Question

피보험자가 사망하여 약관이 정한 검사방법을 진단의 기초로 삼을 수 없는 경우에도 뇌졸중 진단확정이 있었던 것으로 보아 진단비를 지급할 수 있는 경우를 쓰시오.

Accepted Answer

약관은 피보험자가 사망하여 CT·MRI 등 약관이 정한 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 대비하여 예외를 두고 있다. 즉 ① 보험기간 중 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우, ② 부검감정서상 사인이 뇌졸중으로 확정되거나 추정되는 경우에는 진단확정이 있는 것으로 본다. 따라서 사망 사안에서는 응급실·입원 의무기록, 처방·투약기록, 영상검사 판독지 등 생전의 문서화된 진료기록을 확보하거나 부검감정서를 확인하는 것이 손해사정의 핵심이 된다. 유족의 진술이나 정황만으로는 진단확정을 인정하기 어렵다.

피보험자 사망 시 뇌졸중 진단확정의 예외적 인정

문제

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근거

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