Question

뇌졸중(뇌혈관질환) 진단비 특별약관에서 정한 '진단확정'의 요건을 쓰고, 검사 판독일과 진단서 발급일이 다른 경우 감액지급기간(예: 가입 후 1년 이내 진단 시 50% 지급) 해당 여부를 어느 시점을 기준으로 판단해야 하는지 논하시오.

Accepted Answer

약관상 뇌졸중의 진단확정은 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 그 진단은 병력과 신경학적 검진에 더하여 뇌 전산화단층촬영(brain CT), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등 약관이 열거한 검사결과를 기초로 하여야 한다. 따라서 진단확정의 실질은 '약관이 정한 검사결과를 기초로 의사가 뇌졸중이라는 진단을 내린 사실'에 있고, 진단서는 그 진단 사실을 사후에 증명하는 서류에 불과하다. 그러므로 영상검사 판독으로 진단이 확정된 날과 진단서 발급일이 다른 경우, 감액지급기간(가입 후 일정 기간 내 진단 시 가입금액의 일부만 지급) 해당 여부는 진단서 발급일이 아니라 검사결과를 기초로 진단이 확정된 시점을 기준으로 판단하는 것이 타당하다. 다만 검사 시행일·판독보고일·주치의 진단일이 각각 다를 수 있으므로, 의무기록상 어느 시점에 진단이 내려졌는지를 개별 확인하여야 한다.

뇌졸중 진단확정의 요건과 진단확정 시점

문제

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근거

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